Objectifs stratégiques : améliorer l’accès aux soins, améliorer la coordination des soins

Objectifs opérationnels : déclencher une prise en soins rapide, en fonction du type de pathologie et de la zone géographique du patient, grâce à la mise en place de protocoles. Tous les professionnels de santé et les partenaires de la CPTS, avec la santé scolaire pour les enfants scolarisés, sont concernés

Actions envisagées :

• Permettre un accès direct et sécurisé via la CPTS. Des processus d’accès aux soins seront élaborés afin de permettre une prise en charge rapide, dès lors qu’une problématique de santé viendra à être repérée.
• Définir les profils prioritaires (fragilité, urgence) repérés par tous les professionnels de la CPTS
• Valoriser l’accès au(x) laboratoire(s) de secteur en accès 24h/24h
• Créer des protocoles de partenariat avec l’Éducation Nationale et le médecin scolaire du département, informer les infirmières de visite scolaire et PMI de l’existence de la CPTS

Objectifs stratégiques : améliorer l’accès aux soins, améliorer la coordination des soins

Objectifs opérationnels : faciliter et organiser l’accès au 2nd recours, libérer du temps médical, améliorer la communication et la coordination entre professionnels, et améliorer la connaissance du territoire

Actions envisagées :

• Désengorger les Services d’Accueil des Urgences :
  • Mise en place de groupes de travail afin de définir les modalités de prise en soins rapide sans que le patient soit systématiquement adressé aux Services d’Accueil des Urgences du secteur.
• Mise en place de protocoles validés avec les SAU afin de créer un véritable partenariat.
• Permettre un accès direct en kinésithérapie libérale pour les entorses de cheville et les lombalgies
• Développer les Tests Rapides d’Orientation Diagnostique (TROD) avec les pharmaciens et les infirmiers libéraux (cotation CPAM ?)
• Permettre un interfaçage avec la SAS
• Articulation avec les Service d’Accès aux Soins pour ceux non programmés, en attribuant un numéro d’accès unique d’orientation
• Permettre un interfaçage avec le SAS en validant des partenariats au regard des objectifs du SAS

Objectifs stratégiques : améliorer la qualité des soins et le suivi des patients et libérer du temps médical

Objectifs opérationnels : améliorer et coordonner les prises en charge de situations complexes, de sorties d’hospitalisation, mettre en place des protocoles et des coopérations entre les professionnels de santé de ville et les établissements

Actions envisagées :

1. La personne âgée isolée
   • Développer les formations autour des spécificités de la personne âgée
   • Intégrer les SIAD en termes de coordination autour de la personne âgée isolée.
   • Protocoliser une consultation rapide avec un médecin gériatre (de l’USLD de secteur ?) afin d’organiser la prise en soins au regard des diverses problématiques de la personne.
   • Définir un infirmier coordinateur pour les trois premiers mois de la prise en soins, avec un cabinet libéral sur le secteur, ceci afin « d’asseoir » la prise en charge.
2. Le retour au domicile, lien ville-hôpital
   • Définir le processus de retour à domicile, en lien avec la politique ville-hôpital, en associant avec exhaustivité les partenaires professionnels de santé et de rééducation.
   • Définir un partenaire « référent » de la famille du patient afin d’avoir un interlocuteur unique, facilitant les échanges.
3. Prise en compte de la santé mentale
   • Développer la coordination avec les équipes mobiles en santé mentale.
   • Prendre en compte la santé mentale adultes et enfants/adolescents
   • Développer le partenariat avec des psychologues en psychologie de développement au niveau des partages de connaissances liées à la santé mentale des enfants et adolescents
   • Intégrer les CMPP/SESSAD
   • Réfléchir à des formations pour les acteurs de la CPTS afin de prendre en compte la santé mentale de manière plus efficiente.
4. Valorisation du pharmacien « référent »
   • Définir pour chaque patient un pharmacien référent, permettant l’analyse pharmaceutique en lien avec le médecin et le cabinet infirmier, le référent familial si besoin.
   • Proposer une analyse pharmaceutique annuelle pour les patients ayant une prescription pouvant questionner les interactions médicamenteuses.
   • Mettre en place des sessions de travail concernant les antibiothérapies.
5. Prise en charge de la douleur
   • Développer la prise en charge des algies en lien avec l’équipe mobile du secteur ou de secteur périphérique.

Objectifs stratégiques : améliorer la qualité des soins, prévenir la maladie et ses complications, diminuer la prévalence des maladies, libérer du temps médical

Objectifs opérationnels : développer des actions de prévention, d’éducation à la santé et de promotion de la santé autour des thèmes du PRS :

• Alimentation et activité physique
• Santé sexuelle
• Vaccination
• Prévention basique chez l’enfant (en collaboration avec la médecine scolaire)
• Adolescent : addiction aux écrans / obésité
• Prévention des chutes et fausses routes de la personne âgée

Actions envisagées :

• Créer des groupes de travail sur les différents thèmes
• Mettre en place des partenariats avec les structures pouvant proposer des professionnels qualifiés dans des domaines divers
• Prévenir les chutes et le risque de dysphagie oropharyngée pour personnes âgées en établissement ainsi qu’au domicile
  • Développer des actions au sein des établissements recevant des personnes âgées, afin de sensibiliser le personnel aux risques et ainsi prévenir les risques de chutes et de fausses routes des résidents.
  • Développer des actions avec les auxiliaires de vie pour sensibiliser à la prévention du risque de dysphagie oropharyngée

Objectifs stratégiques : définir et adapter l’organisation territoriale aux crises sanitaires graves

Objectifs opérationnels : élaborer un plan et des fiches reflexes, veiller à l’articulation de la réponse avec les autres acteurs du territoire, organiser des exercices et des formations pour les adhérents de la CPTS

Actions envisagées :

• Prendre en compte les protocole existants (HAS-ARS) en les ajustant au territoire et aux différentes typologies de patients
• Inviter les médecins retraités à participer aux objectifs de santé publique liés à la crise
• Réfléchir aux possibles articulations avec les Plans Communaux de Sauvegarde présents dans chaque commune du territoire
• Prendre en compte le risque local SEVESO et agent NRC

Des réunions de concertation et de réflexions professionnelles seront mises place afin d’échanger sur les possibilités de prise en soins en fonction des compétences de chacun. Ces réunions pourront être de format type « retour d’expériences » et pourront faire l’objet de protocoles établis dans le but d’améliorer le parcours de soins des patients.

Actions envisagées :

• Mise en place de groupes de travail afin d’échanger sur les pratiques au travail, au regard de la qualité et la sécurité des soins.
• Focus sur la gestion des médicaments en lien avec les pharmaciens de la CPTS
• Dans quelle mesure impliquer les usagers, patient ou leur famille, à la sécurité du circuit du médicament.
• Développement de la formation de l’équipe pluridisciplinaire sur le thème de la sécurité des soins.
• Étude de cas complexes et retour sur expériences.
• Culture de l’erreur permettant d’améliorer les pratiques au travail.

Des actions sont à mettre en place pour rendre le territoire attractif, et permettre d’accueillir de nouveaux professionnels dans de meilleures conditions et permettre aux professionnels déjà installés d’améliorer leur qualité d’exercice.

Actions envisagées :

• Définition d’un calendrier de mise en place des actions, afin de les objectiver, de les évaluer et d’ajuster si besoin.
• Proposition d’un tutorat pour les nouveaux professionnels arrivant sur le territoire avec l’élaboration d’un guide présentant les grandes lignes du système de santé du territoire, en lien avec la profession de l’arrivant.
• Accueil et présentation du nouvel arrivant lors de la réunion de la CPTS
• État des lieux de l’installation de l’arrivant, pendant une durée déterminée afin de pallier les possibles difficultés du début, recherche de solutions en équipe pluridisciplinaire.
• Mise en place un livret d’accueil pour tous les nouveaux professionnels s’installant sur le territoire, leur permettre d’adhérer rapidement à la CPTS, leur proposer confrère/consœur tuteur/tutrice pour les 6 premiers mois
• Échanges sur les conséquences d’un départ à la retraite non remplacé et sur la mise en place d’actions préventives
• Création d’une cellule préventive du burn-out afin de trouver des solutions au surmenage professionnel et éviter le burn-out.